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《医疗机构制剂许可证》变更登记申请表(申请表免费模板范本下载)

许可证号:___________受理号:_____________受理人:_____________受理日期:…

许可证号:___________

受理号:_____________

受理人:_____________

受理日期:___________

 

 

医疗机构制剂许可证》变更登记申请表

 

 

 

医院名称:_________(盖章)

 

 

 

______省食品药品监督管理局制

 

 

________省食品药品监督管理局:

  本单位依据《药品管理法》、《药品管理法实施条例》及有关文件规定申请《医疗机构制剂许可证》变更登记,承诺本申请书所填内容及所有提交的文件、证件是真实的、有效的,符合国家有关法律法规的规定,并承担因材料虚假所引发的一切法律责任。所提交的文件、证件如下:

 

序号

文件、证件名称

在对应栏内打钩

变更申请文件

 

申请人(经办人)的身份证明

姓名:

 

证件:

证号:

医院主管部门对变更法人代表、制剂室负责人的证明文件及所变更人员工作简历、学历、身份证、职称证明材料复印件

 

医疗机构新增配制剂型或者改变配制场所的,应按《医疗机构制剂许可证》(发证)的规定提供材料(免交省卫生行政部门同意开办制剂室的审批文件)

 

 

 5.

《医疗机构制剂许可证》副本原件

 

 

 

谨此确认。

 

医院负责人:         (签字)

 

联系电话:

              

               年   月   日

填写须知:1.申请人应仔细阅读《药品管理法》和《药品管理法实施条例》的有关规定及本申请书每页注解说明;

          2.提交的文件、证件应当使用A4纸以及资料中提交复印件必须核对原件;

          3.所填内容不应涂改,如不慎错填,应在修改处加盖投资人单位或法定代表人签字;

4.填写本申请书应当字迹工整,并使用钢笔、签字笔或毛笔填写或签字。

注意事项:1.登记机关收到申请人提交的文件材料后进行查验,在“对应”栏中打钩。

 

 

受理人审查情况:

 受理人签字:               

 年    月     日

申请人签字确认:             

年     月     日

注:申请人应当按省食品药品监督管理局经办人书面通知补齐材料,如同一问题多次提出没补齐,由企业负责人来递交申请材料并说明情况

         

 

《医疗机构制剂许可证》变更登记申请表

 

项      目

原 核 准 登 记 事 项

申 请 变 更 登 记 事 项

医疗机构名称

 

 

注册地址

 

 

配制地址

 

 

医疗机构类别

 

 

法定代表人

 

 

制剂室负责人

 

 

配 制 范 围

 

 

 

主管部门或院方对变更的证明性文件

 

 

注:本表只填写登记事项变更的栏目,登记事项未变的不填。

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作者: 南趣小编

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