职工基本医保住院报销比例调整
2023年1月1日起我市职工基本医保住院报销比例调整
近期宁德市医疗保障局 宁德市财政局发布了《关于调整职工基本医保住院待遇政策的通知》（宁医保〔2022〕89号）。此次职工基本医保住院待遇调整主要有：一是调整住院报销比例；二是市内不同级别医疗机构适当拉开报销比例差距；三是对县域特别是基层的医疗机构执行报销比例倾斜。
调整住院报销比例
我市职工基本医保参保人员在定点医疗机构住院就医发生的符合医保政策范围内医疗费用，基本医保统筹区内住院原报销比例为在职职工市内90%、市外85%，退休职工市内94%、市外90%。此次调整主要针对我市职工基本医保在市内住院报销比例，具体调整比例为在职职工由原来的90%调整为市内三级医院90%、市内二级医院91%、市内一级医院92%；退休职工由原来的94%调整为市内三级医院94%、市内二级医院95%、市内一级医院96%。基本医保转市外住院报销比例保持在职职工85%、退休职工90%不变。职工医保特殊门诊报销比例参照职工基本医保住院报销比例同步调整设定。
住院报销比例市内不同级别医院分别拉开1个百分点的差距，一方面满足了医疗保障待遇清单制度的要求，另一方面能够在保障基金运行安全的情况下稳步提升职工住院待遇水平。
职工医保住院报销比例调整对比表
不同级别医疗机构
适当拉开报销比例差距
本次职工基本医保住院报销比例调整，市内不同级别医疗机构适当拉开差距，这既是医疗保障待遇清单制度的要求，也是从工作实际出发，对县域特别是基层的医疗机构执行报销比例倾斜，引导参保人根据疾病需要有针对性到医疗机构就诊，既有利于减轻参保人的就医负担，也有利于节约医疗资源，促进县域内特别是基层医疗机构就诊率提升，助推“分级诊疗”制度的实施。
对县域特别是基层的医疗机构
执行报销比例倾斜
县域及县域内基层医疗机构占医疗机总数的大多数，是提供医疗服务的主要机构，也是参保人看病就医选择最多的医疗机构，因此将本次职工基本医保住院报销比例调整，将重点放在县域及县域内基层医疗机构，符合当前的参保人的就医需求，设置不同的报销比例也为参保人提供了更多的选择，一定程度可以避免病人过度集中，减少医疗资源的浪费。
明确起付线与封顶线
我市职工基本医保参保人年度内第一次住院起付线三级医院为840元，二级医院为700元，一级医院为560元；第二次住院起付标准为第一次的80%，第三次以后住院不设起付标准；封顶线10万元。
起付线是指医保基金的起付标准，简单来说，当我们在看病住院时达到一定的费用，才具有报销的资格，低于起付线以下由患者承担，达到起付线标准以上部分则由医保基金按规定比例报销。封顶线是指医保基金的最高支付限额，也就是参保人在一个年度内累计能报销的基金最高额度，超过封顶线后不是不再报销了，而是进入下一层的保障阶段。起付线和封顶线均是以年度为单位计算的，金额均是指医保政策范围内费用，其中封顶线是由特殊门诊和住院合并累计计算的。
用医保看病如何正确报销
医保目录外费用越多，实际报销比例就越低
刘先生最近在一家三甲医院住院手术一共花了19078.23元，他是职工医保参保人，出院时报销了7755.21元，自付了11323.02元。
医保部门解释，自付的一万多元是使用医保三大目录外项目产生的不可报费用；剩余的7755.21元即为医保政策范围内（即使用医保三大目录内项目产生）的可报费用。
可报费用7755.21元由以下四部分组成：（1）部分政策自付（比如某个医保乙类药品100元，个人自付20%，则20元属于部分政策自付）298.48元。（2）起付线900元；（3）医保统筹基金按相应待遇比例92.8%支付6084.65元。（4）统筹基金按比例支付后的剩余部分472.08元由个人负担。
从这个事例可以看出，患者就医购药尽量使用医保目录内的药品、诊疗项目和医疗服务设施，便可报销得更多。据介绍，国家规定了基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施的报销范围（俗称“三大目录”）。参保人员在定点医院发生的符合三大目录的相关医疗费用，医疗保险基金按照规定给予支付。
医保部门通过政策调整可以左右医保政策范围内的报销比例，而实际报销比例更多的取决于医疗机构和患者本人，关键就在于使用了医保三大目录外的不可报费用有多少。医保目录外费用越多，实际报销比例就越低。
小病优先考虑基层医院，报销比例更高
10月1日起，长沙市正式实行职工医保门诊共济保障政策。长沙市职工参保人员且正常享受医保待遇的市民，在定点机构产生的医保目录范围内的门诊医疗费用可以报销。根据政策，不同级别医院，门槛费和报销比例不同。一级医疗机构和基层医疗机构没有门槛费，看病后可以直接报销的比例为70%；二级和三级定点医院，门槛费分别为200元和300 元，报销比例为60%。
医保部门提醒，基层医疗机构报销比例逐年增高，医疗资源也越来越优质化。常见病、多发病之类的小病尽量选择在基层医疗机构就诊，医保的起付线更低、报销比例更高，对患者而言更加经济划算。
长期居外地，及时办理异地备案手续
医保部门提醒，参保人如果长期在外地居住、工作、转外就医等原因需要到外地就医，应及时办理异地备案手续，即可享受相应的医保待遇。
异地就医直接结算服务，是指基本医疗保险参保人员办理登记备案后，在全国联网定点医疗机构（参保地定点医疗机构除外）直接结算医疗费用的服务。
办理了异地就医登记手续后在异地就医直接结算遵循的原则为就医地目录和参保地政策，简而言之就是，异地就医哪些能报销、哪些不能报销，以就医地医保目录为标准。异地就医起付线、报销比例、最高报销额度等按照参保地政策标准来执行。如果未直接结算，而是现金结算后持费用资料回参保地报销，则是按参保地目录和参保地政策报销。
按时缴纳医保，不要轻易断缴
参保单位和个人按时、足额缴纳每月应缴的职工医保费才能得到持续保障。如参保单位和个人未按规定及时足额缴纳职工医保费的，将被暂停其医疗保险待遇（因单位原因导致停保的，停保期间个人的医疗保险待遇由用人单位承担），个人依旧可以通过医保电子凭证（或社会保障卡）在药店购药、医院门诊使用医保个人账户内已有的余额。
如参保人员因就业、学习等原因跨统筹地区流动，要及时按规定办理基本医疗保险关系转移接续，避免医保中断。
